Test verwijzers - Pro Persona Connect

Let op: dit formulier niet bedoeld is voor verwijzen voor acute hulp. In dat geval moet altijd telefonisch contact opgenomen worden met de crisisdienst in de regio. NB: Wij mogen alleen verwijzingen in behandeling nemen van de volgende beroepsgroepen:

Huisarts
Medisch specialist (waaronder psychiater, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, specialist ziekenhuis)
Straatdokter
Regiebehandelaar van de cliënt (bij doorverwijzing van GB-GGZ naar G-GGZ (of vice-versa) en tussen ggz-aanbieders (onafhankelijk of dit GB-GGZ of G-GGZ betreft).
De bedrijfsarts wordt door de meeste verzekeraars in hun polisvoorwaarden als een geldige verwijzer beschouwd.

Verwijzing voor behandeling*

Locatie*

Urgentie*

Gegevens verwijzer

Bent u Regiebehandelaar?*

Ja

Nee

Gegevens RB*

Naam verwijzer*

Specialisme verwijzer*

AGB-code verwijzer (persoon)*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Gegevens cliënt

Naam*

Geboortedatum*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Zorgverzekeraar*

Verzekeringsnummer*

Minderjarige <16*

Ja

Nee

Contactgegevens gezagdrager(-s)

Naam*

Relatie met cliënt*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

De hulpvraag zoals uw cliënt deze omschrijft*

De meest op de voorgrond staande diagnose (DSM V)*

Overige toelichting*

Graag de volgende bijlagen toevoegen aan de verwijzing:

Afsluitbrieven van eerdere behandeling bij andere instellingen

Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Bij cliënten ouder dan 59 jaar: Recente lab uitslagen

Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Overige relevante bijlagen

Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Verwijzing Pro Persona voor verwijzers zonder ZorgDomein

Verwijzing Pro Persona voor verwijzers zonder ZorgDomein

Gegevens verwijzer

Gegevens cliënt

Contactgegevens gezagdrager(-s)

Graag de volgende bijlagen toevoegen aan de verwijzing: